きょうのニュースでこの事件を聞きました。3年間も滅菌をしない器具を用いた手術により67人の患者さんが術後感染したというニュースです。
医療機関が、滅菌しない器具を使うというのは論外ですが、こうした大きな医療過誤・医療ミスの水面下には、無数のひやっとした事例やはっとした事例が潜んでいるといわれています。そして、こうした事例をヒアリハットと呼びます。
日本の全ての医療機関では、医療安全のための研修や報告が義務づけられました。
人はミスを犯すものだとの前提に立ち、常日頃起こっているヒハリハットを報告し合い、スタッフ全員で共有することで大きな事故を未然に防ごうとするものですが、当院では、スタッフみずからが、積極的にヒハリハット報告をしている状況ではありませんでした。
どうしたらいいか悩んでいたのですが、この事件を聞いてひらめいたのは、ヒアリハット報告書を記載したら100円をあげるというインセンティブをつけたらどうかというものです。
まだ、実現していませんが、書類1枚100円ならスタッフも積極的に書いてくれるのではないかと思うのです。
早速、院内ミーティングでとりあげまず、実行してみようと思います。