山口歯科医院

山口歯科医院 適切かつ安全な診療のため御協力下さい。

※当院はマイナ保険証の利用や問診表等を通じて患者さんの診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。

マイナ保険証により正確な情報を取得・活用することで、より質の高い医療を提供できるため、マイナ保険証を積極的に利用頂きたい

と考えています（その方が窓口負担金の支払いも割安です）

    お名前*

    メールアドレス*

    電話番号

    『患者さんにお願い』を読み了承の上治療を受けることを希望します

    マイナ保険証による診療情報取得に同意して頂けますか

    他の医療機関からの紹介状をもっていますか

    どうなさいましたか　

    今までに大きな病気 や手術をしたことがありますか　

    医科に通院中ですか

    常用薬や服用中の薬はありますか

    お薬手帳は持っていますか

    ※マイナ保険証による情報取得に同意した方は、直近１か月以内の処方薬を除き記載を省略可能

    特定検診の受診歴はありますか

    歯科治療中、異常はありましたか　

    医師から薬の使用で注意されたことはありますか　

    虫歯と歯周病を予防する為の指導と治療を希望しますか　

    歯の外見を変えたいと思う点がありますか　

    歯ぎしりやくいしばりをしますか　

    歯が折れたことはありますか　

    硬い食べものは好きですか　

    （女性のみ）現在、妊娠中又は授乳中ですか

    妊娠中（週数 ）　

    来院のきっかけ　

    紹介と書いた方は紹介者の氏名をお書きください。

    ※当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めます。