2022年10月17日 2023年1月6日 A-yamaguchi 山口歯科医院 適切かつ安全な診療のため御協力下さい。 ※ 当院はマイナ保険証の利用や問診表等を通じて患者さんの診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。 マイナ保険証により正確な情報を取得・活用することで、より質の高い医療を提供できるため、マイナ保険証を積極的に利用頂きたい と考えています(その方が窓口負担金の支払いも割安です) お名前* メールアドレス* 電話番号 『患者さんにお願い』を読み了承の上治療を受けることを希望します はい どうなさいましたか 痛い虫歯つめ物、かぶせ物が取れた口臭腫れた 噛み合わせの不調歯石を取りたい歯肉の異常歯並びあごの不調(顎関節症)入れ歯をしたい定期検診、予防歯を抜いてほしい歯を白くしたいインプラントその他 今までに大きな病気 や手術をしたことがありますか 脳梗塞、脳出血肝臓病(肝炎など)心臓病肝臓病 糖尿病血液の病気リューマチ潰瘍(胃・十二指腸)糖尿病動脈硬化ひどく腫れた関節炎精神・神経の病気(うつ病・てんかんなど)金属アレルギー喘息骨粗鬆症高血圧その他なし 医科に通院中ですか はいいいえ 常用薬や服用中の薬はありますか はいいいえ 特定検診の受診歴はありますか はいいいえ 歯科治療中、異常はありましたか 血が止まらなかった貧血を起こした熱が出た ひどく腫れた麻酔が効かなかった意識を失った特にない 医師から薬の使用で注意されたことはありますか あるない 虫歯と歯周病を予防する為の指導と治療を希望しますか はいいいえ 歯の外見を変えたいと思う点がありますか あるない 歯ぎしりやくいしばりをしますか はいいいえわからない 歯が折れたことはありますか はいいいえ 硬い食べものは好きですか はいいいえ 来院のきっかけ 紹介ホームページ看板検診 紹介と書いた方は紹介者の氏名をお書きください。