お口を生涯、健康に保ち、よく食べ、よく話し、よく笑う生活をしたいと願う人々を専門的立場からサポートする山口歯科医院 予防・インプラントセンター
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症例集

重度歯周病治療の流れ

歯周病治療の流れ

◆初診

まず、主訴や既往歴、全身疾患、服薬状況など医療面接を行います。

主訴:

①ぐらぐらしていた前歯が寝ているときにぬけた
②お口の中、全体的に悪いところは直したい

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◆歯周組織検査

初診時に行う検査としては

まず、
口腔内写真・レントゲン10枚法・歯周精密検査を行います。
また、必要に応じて、スタディモデル(歯型)・PCRインベーダーによる歯周病原菌検査・歯周病原菌に対する血漿抗体価検査を行います。

初診時 口腔内写真

初診時デンタル10枚法

歯周精密検査

初診時 歯周精密検査

スタディモデル

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○ PCR-Invader法による歯周病原菌検査

PCR-Invader法による歯周病原菌検査

○歯周病原菌に対する血漿抗体価検査

歯周病原菌に対する血漿抗体価検査

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◆ 診断

  • 広汎型重度侵襲性歯周炎
  • 欠損(17・21・22・26・27・35)
  • 病的歯牙移動による咬合崩壊
    (下顎前歯の挺出と上顎歯牙のフレアアウトおよび右下67の近心傾斜)
  • その他、カリエス・根尖病変・不適合あり

治療計画立案と相談

次に、書面で治療計画書を作成しどのように治療を行うか相談をいたします。

治療計画

歯周基本治療

①PCR≦25%になるまでSc・Rpしない。

②Sc・Rpは、抗菌剤を併用しFMDで行う

③再生治療予定部位は、基本治療でSc・Rpを行わない)

FMD(Full-Mouth-Disinfection )全顎短期間(1~14日)デブライドメント

2006春季 日本歯周病学会 Yoshino-method

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  • 通常のデブライドメントとの比較
  • red-complex(歯周病原性細菌)が、通常の1/200
  • 治療中、急な腫れを起こしにくい。0/16⇔通常6/16
  • 期間は、通常の1/2。 3-4ヶ月⇔8-9か月

抗生剤レシピ

  抗生剤 1日量(mg) 期間(週) 
A.a レボフロキサシン  200  4
Red ミノマイシン  200 4
A.a  メトロニダゾール  500 4
+Red  +アモキシシリン  750

Red-complex=P.g/T.f(B.f)/T.d

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◆歯周基本治療

○プラークコントロール

歯科衛生士とともに、ブラッシングの目標を決めて頂き、出来るようになったら、また別の目標を決めて実行していきます。

歯肉の変化

歯肉の変化
○スケーリング・ルートプレーニング

スケーリング・ルートプレーニング

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◆歯周組織検査(再評価)

基本治療終了時 精密検査

基本治療終了時(歯周外科直前)

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◆歯周外科治療

歯周組織再生治療時 口腔内写真

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◆歯周組織検査(再評価)

歯周外科後 再評価時

歯周外科後  PCR-Invader法

歯周外科後 再評価

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◆口腔機能回復治療

○(歯周補綴)

口腔機能回復治療 (歯周補綴)

プロビジョナルBr(仮歯)セット時

○インプラント治療

26・45インプラント埋入時

インプラント埋入後 パノラマエックス線写真

インプラント埋入後

○補綴治療 歯周補綴

補綴終了後 約1ヵ月時

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◆歯周組織検査(再評価)

最終補綴時 デンタル10枚法

最終補綴時 パノラマエックス線写真

36部 再生治療術前・術後デンタル

24部 再生治療術前・術後デンタル

32部 再生治療術前・術後デンタル

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◆サポーティブペリオドンタルセラピー

サポーティブペリオドンタルセラピー時

サポーティブペリオドンタルセラピー時

初診時と補綴終了時の口腔内写真

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咬合治療

かみ合わせ(咬合)の分類

かみ合わせ(咬合)は、以下の4つに分類することができます。

1.理想咬合

文字通り理想的な咬合

2.生理的咬合

健全な歯列をもつひとでも理想「咬合治療において守るべき約束事」咬合の人は、数%しかいません。大部分の人は理想的でない咬合なわけですが、だからといってそれが原因で病的な徴候を認めることは稀です。

これはひとがもつ「適応能力」のためです。つまり、理想咬合からのづれが生理的範囲であれば、生理的咬合とし、例外を除き、その咬合位で詰め物やかぶせものを装着します。

3.病的咬合

理想咬合からのづれが生理的範囲を超えてしまい、病的徴候を認めるもの。病的徴候とは、レントゲンなどの検査により客観的に異常を認めるもの

4.治療咬合

病的咬合のひとの歯を治療する場合、理想咬合を目指し咬合を再構成してつめものやかぶせ物を装着します。理想咬合を具体化する際には、「咬合治療において守るべき約束事」にしたがって治療を行います。

方法としては、まず、「咬合治療において守るべき約束事」の要件をみたした仮歯(プロビジョナルクラウン)をいれます。そして、しばらく生体の適応を観察し、調整を行います。

いきなり最終補綴を行わないのは、sudden Surprise があるからです。これは、いくら理想的な咬合を与えても何十年親しんだ咬合から突然咬合が変化すると、体が適応できないことがあるからです。したがって、仮歯を使い一定期間適応を観察し、体に適応した仮歯をコピーして最終補綴におきかえます。


それでは、そうした症例を見てみましょう

1)高度の歯ぎしりと食いしばりにより、歯の磨耗が進んだ結果、前噛みとなり、臼歯部では歯根破折を繰り返した例

初診

高度の歯ぎしりと食いしばりにより、歯の磨耗が進んだ結果、前噛みとなり、臼歯部では歯根破折を繰り返した例

インプラント埋入及び「咬合治療において守るべき約束事」の要件をみたした仮歯装着

インプラント埋入及び「咬合治療において守るべき約束事」の要件をみたした仮歯装着

最終補綴(技工)

最終補綴(技工)

最終補綴装着

最終補綴装着

同レントゲン

最終補綴装着 レントゲン

1) 歯周病による病的歯牙移動により上顎前歯にフレアリング・咬合低下を起こした症例

歯周病による病的歯牙移動により上顎前歯にフレアリング・咬合低下を起こした症例

「咬合治療において守るべき約束事」の要件をみたした仮歯で咬合を挙上した仮歯を咬合器上で製作

「咬合治療において守るべき約束事」の要件をみたした仮歯で咬合を挙上した仮歯を咬合器上で製作

上顎前歯に歯周外科およびクラウンレングスニング

上顎前歯に歯周外科およびクラウンレングスニング

生体の適応能力をみながら仮歯調整・交換、審美検討

生体の適応能力をみながら仮歯調整・交換、審美検討

最終仮歯

最終仮歯

補綴終了

補綴終了

初診との比較

初診との比較
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特殊コア

1)生活歯のピンコア
歯髄をさけ、ピンホールをほり歯の神経をとらずに冠を作ります。

生活歯のピンコア

2)分割コア
歯根方向の違う歯をなるべく削らず、コアを作ります。

分割コア

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戦略的抜歯、親知らずほうしゅつ誘導

初診時、17に歯髄に達する深部カリエスがありました。抜髄をして、根管治療をし、土台をいれて、冠を入れることはできますが、17を抜歯し、同部に18を萌出誘導することとしました。期間・費用でも大きく利益があるだけでなく、一度も削ったことのない歯と、根管治療をして冠にした歯とではその予後も大きく異なると思われます。

数年の経過観察が必要ですが、親知らずが生えようとしている時は、思い切った戦略的抜歯がより効果的なことがあります。

歯髄に達する深部カリエス

術前

戦略的抜歯

術後

戦略的抜歯後1年

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審美治療1(PFM・セラミック)

1) 12-22セラミック修復

セラミック修復1
セラミック修復2

青で示すように歯肉ラインが整っておらず、一番真ん中の2本の歯の長さが違います。

また、歯肉は歯肉炎になっており、写真一番右側の犬歯には歯肉退縮と変色があります。

治療方針として、12-22の不適合な冠を外し、むし歯治療と歯肉治療を行うこと。
長さの異なる真ん中2本の歯が同じ長さとなるように、21に歯冠延長術を行うこと。

変色犬歯は漂白だけを行うこととしました。(根面被覆術は希望せず)まず、仮歯にして、むし歯と歯肉治療を行います。

セラミック修復3

次に、歯冠延長術を行いました。

歯冠延長術

2個目の仮歯で形態をチェックし、歯肉を整えます。

仮歯2個目
初診と比較

そして、最終補綴です。

最終補綴

最終補綴 最終補綴

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歯周組織再生治療

原則的には、歯周病で失われた歯周組織(骨や歯根膜など)は再生できませんが、場合によって可能なことがあります。

初診時の診査により歯周組織再生治療が予定される場合は、歯周基本治療(初期治療)ではその部位のスケーリング・ルートプレーニングはしません。これは、歯肉退縮により歯周組織再生の場が失われるのを防ぐためです。

1. 33・34歯周組織再生治療

歯周組織再生治療

リエントリー

歯周組織再生治療 リエントリー

術前術後

術前術後

2. 21・23歯周組織再生治療

21・23歯周組織再生治療

21・23歯周組織再生治療

3. 23

エムドゲイン+骨移植、APF

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床なし1本義歯

PFM冠とクラスプを一体化させ、床をなくした取り外しの1本義歯です。

床をなくした取り外しの1本義歯

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歯根端切除・逆根充

通常の根管治療では良好な予後が見込めないときに、外科的歯内療法によって成功率が上がることがあります。

下記症例は、根尖部にのう胞ができた症例です。

その大きさに加え、補綴物が他院で製作された保険外の冠だったため、外科的な治療を選択しました。

のう胞摘出後、歯根端切除を行い、湿潤状態でも密閉性が高いMTAセメントを用いて逆根充しました。

根管治療
根管治療 歯痕端切除

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形状記憶合金Br

エックス型の金属は閉じた状態で口腔内にセットすると、体温になると開く性質があるため、歯質にがっちりとまります。

その上から接着性レジンでとめておきます。5年、10年という予後は期待できませんが、健全歯を削らず済むメリットがあります。外れたら再度装着します。

形状記憶合金Br 1

形状記憶合金Br

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歯冠延長術(クラウンレングスニング)

歯冠延長術は、このままでは抜歯するしかない歯を保存するためや、破折を防ぐフェルールの確保、審美性の確保、歯周ポケットの除去などのために行われます。

何とか歯を残す治療にもあるように、術式においては、骨縁上に健全歯質を3mmとり、生物学的幅径を獲得します。

1.11.13(右上中切歯、犬歯)の歯肉縁下カリエス(むし歯)の治療

11.13(右上中切歯、犬歯)の歯肉縁下カリエス(むし歯)の治療

クラウンレングスニング17日後

むし歯が歯肉縁上に全部見えるようになり充填できました。

クラウンレングスニング17日後

2.12(右上側切歯)

歯冠延長術1

歯冠延長術2

歯冠延長術3

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矯正

1.深いむし歯を矯正的てい出により保存した

深いむし歯を矯正的てい出により保存した

2.見た目の悪い14を抜歯し、歯列から外れていた15を矯正

見た目の悪い14を抜歯し、歯列から外れていた15を矯正

3.E(第2乳臼歯)の早期喪失による6の近心移動を防ぐためのクラウンループ

E(第2乳臼歯)の早期喪失による6の近心移動を防ぐためのクラウンループ

4.E(第2乳臼歯)の早期喪失による6の近心移動を防ぐためのリンガルアーチ

E(第2乳臼歯)の早期喪失による6の近心移動を防ぐためのリンガルアーチ

5.左上2の矯正

左上2の矯正1

左上2の矯正2

6.上顎前歯3歯反対咬合

上顎前歯3歯反対咬合

上顎前歯3歯反対咬合2

7. 左上1粘転(矯正期間35日)

左上1粘転(矯正期間35日)

左上1粘転(矯正期間35日)

8.左犬歯反対咬合

左犬歯反対咬合

左犬歯反対咬合 移動終了

9.ムーシールド

乳歯列期の1部反対咬合のなかには、こうしたマウスピースを家庭で装着するだけでかみ合わせが直ることがあります。全例直るわけではありませんが、マウスピースの値段と本格矯正にかかる値段を比べた場合、だめもとで取り組む方もいらっしゃいます。

ムーシールド半年装着

ムーシールド半年装着

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ピンレッジや5分の4冠

両隣在歯が健全歯でブリッジを作る場合、健全歯への切削を少しでも減らす方法としてピンレッジや5分の4冠という形成法があります。

これらを部分被覆冠といいます。ピンレッジでは、舌面だけをわずかに切削し、ブリッジを作ります。5分の4冠では、審美性にかかわる頬側は削らずに済ませます。接着性ブリッジのように接着だけに維持を求めないため、より長期の予後が期待できます。(接着性ブリッジで長期予後について報告した文献はきわめて少ないのが現状です)

しかし、部分被覆冠の維持力は全部被覆冠よりかなり少なく(外れやすい)歯科医師による厳密な形成と、歯科技工士による精密な技工が必要です。

1.ピンレッジ

ピンレッジ

2.ピンレッジ、5分の4冠

ピンレッジ、5分の4冠

3.PFM、5分の4冠ブリッジ

PFM、5分の4冠ブリッジ

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バルプラスト義歯

バルプラスト義歯の特徴

○ アンダーカットに強く入れられるため片側処理が可能

○ 金属のバネがない

○ 強度が強く折れることがほとんどない

○ 診療室での修理はできない

1)24-27欠損

バルプラスト義歯

2)24-26欠損

バルプラスト義歯2 バルプラスト義歯3

3)33-37、43-47欠損

バルプラスト義歯4

移植、外科的挺出

歯を一回抜いて、他の部位の骨に植えることを移植といいます。

それに対し、もとあった場所に元のように戻すことを再植、少し底上げして戻すことを外科的挺出といいます。これらの治療がうまくいくかは、いずれの場合も移植する歯の歯根膜をいかに傷つけずに抜くかにかかっています。

また、年齢が若い方が歯根膜細胞の活性が高いので、年齢も治療成功にかかわる重大なファクターです。短期的予後としては、条件の良いケースで90%程度の生着率が報告されていますし、私の臨床経験でも同等の結果です。

その長期的予後については驚くほど文献は少ないのですが、ドイツの一例を紹介しますと

9年後の生存率は68.6%

このように9年後の生存率は68.6%になっています。

それでは、症例を見てください。
①感染した右下6を抜いてその奥の歯肉に埋まっている右下8(親知らず)を移植した例
根未完成歯のため、移植後の根管治療は不要です。

移植手術前

移植

歯根未完成歯の移植

②分岐部病変の右下の奥歯に右上の親知らずを移植した例

分岐部病変の右下の奥歯に右上の親知らずを移植した例

②歯列から外れた右上5を要抜歯の左上6に移植した例

歯列から外れた右上5を要抜歯の左上6に移植した例

歯列から外れた右上5を要抜歯の左上6に移植した例2

③ 破折した左上6に左上8(親知らず)を移植した例

 破折した左上6に左上8(親知らず)を移植した例

④骨縁までむし歯になり、このままでは要抜歯の右上5を外科的挺出し、保存した例

骨縁までむし歯になり、このままでは要抜歯の右上5を外科的挺出し、保存した例

術後、24日の様子

術後、24日の様子

術後、24日の様子2

このあと、土台をたて、冠をかぶせました。
⑤残根の左下7にその奥の左下8(親知らず)を移植し、欠損の左下6はインプラントで治療した例

 残根の左下7にその奥の左下8(親知らず)を移植し、欠損の左下6はインプラントで治療した例1

残根の左下7にその奥の左下8(親知らず)を移植し、欠損の左下6はインプラントで治療した例2

 残根の左下7にその奥の左下8(親知らず)を移植し、欠損の左下6はインプラントで治療した例3

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審美治療2(オールセラミック修復)

1)11,21ラミネートベニア

正中離開を気にして治療。11,21の歯の表と裏半分を約1mmだけ削りました。

ラミネートベニア
ラミネートベニア

2)11,21ラミネートベニア
正中離開を気にして治療。

 正中離開を気にして治療

11,21の歯の表側を約1mmだけけずり、つけ爪のように貼り付けるものです。

ラミネートベニア ラミネートベニア

3) 外傷により破折した歯をセラミック修復

外傷により破折した歯をセラミック修復

ホワイトニング症例

 ◇ ホワイトニング治療

1)ティースクリーニング:歯面のヤニや着色を落とし、本来の白さにするもの
2)ホワイトニング:歯本来の白さ以上に、白くするもの
(1) 無髄歯のホワイトニング(オフィスのみ)
(2) 有髄歯のホワイトニング・・・ホームホワイトニング
・・・オフィスホワイトニング

ティースクリーニング(1回、1時間。ジェット噴射+PMTC+Sc)

ティースクリーニング

 

無髄歯のホワイトニング(4回前後のご来院。約1ヶ月間)

無髄歯のホワイトニング

 

歯髄歯漂白
歯髄歯漂白(4週間後)

有髄歯のホームホワイトニング:自宅で2週間行う。

 有髄歯のホームホワイトニング
ホームホワイトニング
オフィスホワイトニング+自費CR

 

以下に、料金についても掲載します。
いずれも税抜き価格ですので、ご注意ください。

ホワイトニング・漂白
―歯を削らずに白い歯があなたのものに―

1) ティースクリーニング(着色・ヤニ落とし):10000円
2)ホームホワイトニング1顎:35000円
3) 追加ジェル:3000円
4)追加マウストレー:5000円
5)無髄歯の漂白1歯につき:10000円
6)オフィスホワイトニング1顎:45000円

☆ オフィスホワイトニング料金システム

初回は、2回行います。(1週間はあけます)
2回で45000円です。
その後は、ご自身で色が気になるようになったら行います。
回20000円です。1年に1度程度が目安でしょうか。

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審美治療3(PFM・セラミック)

1)着色の強い天然歯に合わせたPFM冠

術前(上)もPFMによりセラミック修復でしたが、自然感に欠けます。
ステインをいれ、自然感を出しました。下が術後

着色の強い天然歯に合わせたPFM冠

2)上顎4本の歯肉の色が気になり来院

上顎4本の歯肉の色が気になり来院

不適合な4前歯を外すと生物学的幅径を侵していた。

不適合な4前歯を外す

歯冠延長術

歯冠延長術

歯肉の治癒を待って最終補綴後1年の状態

歯肉の治癒を待って最終補綴後1年の状態

治療前後の比較

治療前後の比較 治療前後の比較

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審美治療4(自費CR)

1)上前歯2本はPFM冠、あとは自費CR

上前歯2本はPFM冠、あとは自費CR 上前歯2本はPFM冠、あとは自費CR

2)左上1(21)自費CR

左上1(21)自費CR

3)3前歯自費CR

3前歯自費CR

4)正中離開の11,21をまったく削らずに自費CRをはりつけ、形態修正した例

正中離開の11,21をまったく削らずに自費CRをはりつけ、形態修正した例

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